■ お客様情報
フリガナ 　　（例：オウサマ　タロウ）
お名前 　　（例：王様　太郎）
郵便番号 　〒−　
現住所 　
　
　（例：台東区上野6-1-1）
　　アパート・マンション名
　（例：小西本店ビル9階）
電話番号 　　固定電話または携帯電話（市外局番から記入）
個人情報
　　 提供した情報の利用取扱いについて、「個人情報取扱に関するお願い」
の内容を確認し、ここに同意いたします。（左記へチェック）

※個人情報の取扱に同意いただけない場合、お取引を行うことが出来
ませんのでご了承ください。
　
● 会員資料請求受付け後、佐川急便のメール便で申込ご案内書を送付させて
　　いただきます。（通常、１週間前後でのお届けとなります。）

　　　ご入力いただいた内容を確認していただき、間違いがなければ送信ボタンを
　　　押してください。